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新型冠状病毒肺炎针灸治疗的探讨

孙培林

作者/孙培林(比利时)

世界卫生组织在2020年1月12日定义了中国新发现的冠状病毒(Covid-19),确定了人类历史上第7个可感染人的冠状病毒(Human Coronavirus, HCoV),为Sarbecovirus亚属成员。

从2019年12月30日首次发布疫情相关公告算起,新型冠状病毒导致的肺炎确诊的病例数在短短30天内超过了2003年“非典”确诊病例数,死亡人数也超过了非典。截至2020年2月21日00时,全国确诊病例总数累计74681例 (海外确诊1096例), 治愈16330例,死亡总人数为2122人。至此,中国大陆因冠状病毒死亡的人数已经超过SARS期间全球死亡人数,当年共有774人丧生。《星期日泰晤士报》2月10日援引一位专家说,英国可能将面临比埃博拉更严重的疫情。

面对疫情,国内、国际科研团队正在抓紧研制新的疫苗,或者是在想办法使用一些可能有效的原有药物对抗这个病毒。但是,到目前为止,世界卫生组织仍然表示没有特效药。我们看到的是整个中国在行动,万众一心,众志成城,包括海外的中医同道们也在为疫情献计献策,同时间赛跑,与病魔斗争。

尽管我们每天可以得到的是一串串冰冷的数字,可是,我们也看到了一些兴奋的数字,那就是湖北省之外新的确诊感染人数有所下降,而且有关中西医结合取得成绩的消息也开始源源不断展现在我们眼前。诚如张伯礼院士指出:“中医在减轻发热症状、控制病情进展、减少激素用量、减轻并发症等方面具有疗效”、“ 新型冠状病毒感染的肺炎是病毒感染和机体免疫状态博弈的结果。中医治疗往往不是着眼于病,而是调动机体自身的抗病能力,在改善临床症状、减少并发症、提高生活质量等方面具有独到优势”、“ 中医药在改善退热、呕恶、便秘症状、控制病情进展(如稳定血压、血氧饱和度)以及靶器官保护、维护心肺肾功能等方面,都具有作用”。

国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局也在不断更新和修订《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》,要求各地卫生健康委和中医药管理部门参照执行,并要求各有关医疗机构在医疗救治工作中积极发挥中医药作用,加强中西医结合,建立中西医联合会诊制度,促进医疗救治取得良好效果。同时,国家卫生健康委、国家中医药管理局先后派出中医专家组抵达武汉,实地了解疫情和患者救治情况,发现中医治疗中存在的问题,采用中西医结合救治疑难危重症,优化中医治疗方案。

2月14日,在湖北省召开新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作例行新闻发布会上,中医药专家在回答记者的提问时指出中西医结合治疗新冠肺炎的平均住院时间显著小于西医组。在谈到中医药在疫情防控中发挥了什么作用时,国家中医药管理局医疗救治专家组组长、中国科学院院士仝小林强调在新冠肺炎到了恢复期,通过益气健脾、益气养阴、化痰通络这些方法,包括一些非药物的疗法,比如火罐、针灸、刮痧、食疗、心理治疗,帮助恢复。可见,针灸在治疗冠状病毒肺炎的过程中,并没有占据与中药治疗的同等地位。针对目前国内中医治疗冠状病毒肺炎中重药轻针这一现象,本文拟对新型冠状病毒肺炎针灸治疗特点和处方作一初步探讨,希翼将针灸的独特疗效更好地发挥出来。

病因病机的探讨

根据2月9日由国家卫健委高级别专家组组长、中国工程院院士钟南山领衔的“中国2019年新型冠状病毒感染的临床特征”研究,对1099例(截至1月29日)新冠肺炎确诊患者的临床特征进行了回顾性研究,发现:

●新冠肺炎的中位潜伏期为3.0天,最长可达24天。

●31.30%的患者去过武汉,71.80%的患者与来自武汉的人员接触过,1.18%的患者与野生动物有过直接接触。

●新冠肺炎可发生在整个年龄段,其中0.9%的患者在15岁以下。

●入院时接受肺部CT检查的840名患者中,有76.4%表现为肺炎。典型特征是毛玻璃样阴影(占50.00%)和和双侧斑片状阴影(46.0%)。

●发热(87.9%)和咳嗽(67.7%)是最常见的症状,但就诊时有发热症状的患者不足一半(43.8%),腹泻(3.7%)和呕吐(5.  0%)少见。

2月9日晚上9点(北京时间),湖北省新冠肺炎疫情防控指挥部召开第19场新闻发布会上,中国工程院院士、湖北省新冠肺炎疫情防控科研攻关组专家陈焕春说,病毒的特性是喜冷怕热,从病毒性疾病发病的规律来看,从头年10月到次年4月是病毒性疾病高发期。

从以上寥寥数语中就可以基本得知新冠肺炎的基本病因是外感,而且不是普通六淫,是具有传染性的戾气,侵犯脏腑是肺脾。因此,其病机、传变规律、诊断、治疗以及预防都不是普通外感的手段来应对,而是需要特殊的方法。

生活在自然界中,人们就会逐渐适应一年四季气候中风、寒、暑、湿、燥、火六气的变化,因为这是正常的气候特点,不会导致病变。但是如果气候的变化超过了正常的限度,人体不能耐受了,就导致了疾病,这就叫六淫。除此之外还有温毒和疫疠邪气。

吴又可在《温疫论》中指出“温疫之为病,非风非寒非暑非湿,乃天地间别有一种异气所感。”

中医学《黄帝内经》《伤寒论》《温病学》对传染病有许多认识。对普通传染病,一般归于六淫,而对于急性和烈性传染病,中医将其规划为“戾气(也称癘气)”、 “疫气”。 《医学入门》:“疫疾如有鬼疠相似,故曰疫疠,又曰时气。春应暖而反清,夏应热而反凉,秋应凉而反大热,冬应寒而反大温,非其时而有其气。凡感之者,即发头疼身痛寒热,一方长幼病皆相似。治与伤寒微异者,……。”

『說文解字』:戾,曲也。从犬出戶下。戾者,身曲戾也。 造字本义是恶狗凶猛疯狂地向人攻击。篆文承续金文字形。

疫,民皆疾也。造字本义是折磨肉体、使民众痛苦的流行性传染病。 “疫,役也。言有鬼行役也 ”。疠,恶疾也。总之,戾气就是指这个急性、烈性传染病具有疫毒性质。

新型冠状病毒肺炎发生以来,中医各路专家在分析病因方面有不同的说法,有寒湿疫,有瘟疫论,也有风寒论,或者风热论,因此在辨证方面有从杂病辨证,有六经辨证,也有卫气营血辨证和三焦辨证。结合来自一线湖北省中西医结合医院网上公布的治疗的报告以及由中国科学院院士、中国中医科学院首席研究员仝小林,广东省中医院副院长张忠德,中国中医科学院西苑医院呼吸科主任苗青,首都医科大学附属北京中医医院呼吸科主任兼肺病研究室主任王玉光组成的高级别中医专家组的考查和治疗意见来看,以及国家卫健委、中管局公布的治疗方案,这个发生于武汉新型冠状病毒导致的肺炎是一个寒湿疫。如果这个不首先确定下来,接下来治疗就会凸显麻烦。病因是戾气寒、湿、毒侵犯人体, 极易化热成瘀。

●当时武汉的气候状态是阴雨,湿冷。尽管较以往冬天,温度偏高一些,但没有阳光。

●新型冠状病毒肺炎的舌象,特别是危重病人,也包括年轻病人,一般都是厚白腻苔。

●患者有以发热前来就诊的,但体温不高,还有一部分患者没有发热症状,而更多的表现为乏力、倦怠、食欲不好,甚至出现一些恶心、胸闷、脘痞、大便溏泻等症状;绝大部分患者都有咽干、咽痛的表现,有些病人还伴随干咳无痰。这个过程一般持续5~7天,期间患者不发热或仅有低热,体温多在37℃多一点,很少超过38.5℃。

●但如果这个时期的两三天内,患者突然体温达到39℃以上,病情往往一下子就还会进入危重症状态,喘憋气急,氧合很差,肺部CT检查有大量的渗出。

●如果这个时期,患者体温持续在37℃~38℃,六七天以后,经过治疗,患者一般会逐渐会进入恢复期。

关于病机的转变过程,一般包括如下几个类型:

初期:湿困表里,郁肺困脾,少阳三焦枢机升降失司。

中期:素体肺胃伏热者:湿毒化热、郁阻中上二焦,湿毒瘀热内闭;也可化燥而成阳明腑实,则易邪毒内陷,热深厥深。

素体心肾阳虚者:寒湿内停,气滞血瘀,阳虚水泛,生命垂危。

恢复期:寒湿消除,肺脾气虚。心肾阳虚,体质渐复。气阴二虚,日益健壮。

以上分析与北京中医医院呼吸科主任兼肺病研究室主任王玉光教授领衔发表的“新型冠状病毒(2019-nCov)肺炎中医临床特征与辨证治疗初探”一文有相吻之处。

新型冠状病毒肺炎病程缠绵,它不是风热夹湿,因此热清湿去,患者比较容易痊愈。湿邪缠绵。

“湿毒化热”与“热毒夹湿”也有所不同。治疗热毒夹湿证,用清热解毒加祛湿之法, 即热毒一清,湿自然就没了。而对于寒湿化热、湿毒蕴热的情况下,如果贸然清热解毒,过早用上寒凉药物,必然会导致湿邪加重。所以,治拟化湿散寒,透表散邪,芳香化浊,升降脾胃贯穿于初、中期的治疗过程中。

由于病机戾气重,发病急,加上年龄、体质、营养、情绪、禀赋等个性差异等因素,就会出现不同的病机转变,寒湿严重者可以郁闭肺气,甚至内陷心包,心肾亡阳;也可以损伤脾胃,呕吐腹泻。

感受寒湿化热,则可以出现热郁肺胃,出现发热,咳嗽,胸闷,气短、后期也可以伤津劫液,出现动风诸证。

钟南山的最新研究报告指出:住院期间,最常见的并发症是肺炎(79.1%),其次是急性呼吸系统疾病(3.37%)和休克(1.00%)。

在这次新型冠状病毒肺炎的发病和发展过程中,正气与体质因素对于疾病的转归发挥了至关重要的作用。《黄帝内经 刺法论》“黄帝曰:余闻五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似,不施救疗,如何可得不相移易者?歧伯曰:不相染者,正气存内, 邪不可干,避其毒气,…….” 尽管新型冠状病毒可以感染每一个人,但是,五类人群特别容易感受这个病毒,包括与新型冠状病毒密切接触者、敏感人群、高危人群、患有基础病、抵抗力差的人群。而这五类人群就是一正气不足的群体。从所有的病例来看,绝大多病症都是轻型,而且不是每一个人都出现一个症状,也就是说由于体质的不同,出现的传变途径以及变异也会不同。钟南山的研究表明新冠肺炎可发生在整个年龄段,其中0.9%的患者在15岁以下。要保持正气强盛,不等于处方中使用了黄芪、白术和防风就万事大吉了,因为正气不仅仅是卫气,所有的气血阴阳都是正气。

中医辨证分型的探讨

临床上出现的常见的系列症状经整理和归类,包括:

1.发热(多为高热>38℃,少数低热>37.5℃),个别病例不发热。

2.干咳,后期可咳少许白痰或黄痰,个别无咳嗽,少部分病人有鼻塞,流鼻涕的症状。

3.疲倦乏力。

4.轻者胸闷,重者气短喘息,活动后加重。

5.周身或四肢肌肉酸痛。

6.恶心呕吐。

7.腹泻。

8.咽痛。

9.头痛。

10.目赤。

11.口苦。

12.口干,口渴。

13.纳差。

14.舌质淡,或者有紫气,舌胖大,边有浅齿痕,苔白中间根部厚腻,浮灰黄 (见公开发表的舌像)。

再根据国家卫健委新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)的中医分型,本人更倾向于如下辨证分型:

1.医学观察期

(1)外感初期,主要表现为发热,恶寒,关节肌肉疼痛,乏力。也可以伴有喉痛,口苦,咽干等症。

(2)太阴寒湿,主要表现为胃肠不适,包括发热,或者不发热,肌肉疼痛,恶心、呕吐、腹泻、腹胀,乏力等。

2.临床治疗期

(1)初期:

寒湿郁肺,枢机不利

恶寒发热或无热,干咳,口苦,咽干,倦怠乏力,胸闷,脘痞,或呕恶,便溏,舌质淡或淡红,苔白腻,脉濡。
(2)中期:

湿困中上二焦,气机闭阻

咳嗽,痰吐色白,或淡黄,咯痰不爽,胸闷气短,脘痞呕恶,腹胀纳差,便溏,舌质淡或淡红,苔白腻,脉濡缓或弱。

疫毒闭肺,热陷阳明
高热不退,咳痰色黄,胸闷气促,咳嗽喘憋,动则气喘,腹胀便秘,舌质红,苔黄腻或黄燥,脉滑数。

(3)重症期:

内闭外脱,阴阳离绝
呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气,伴神昏,烦躁,汗出肢冷,舌质紫暗,苔厚腻或燥,脉浮大无根。

(4)恢复期:

肺脾气虚,元气不足
气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满,大便无力,便溏不爽,舌淡胖,苔白腻。

气阴两亏,肝肾不足
气短、乏力、纳差、失眠、大便无力、面红、盗汗、口干、烦躁、头晕、膝软、尿少、舌淡红,苔少或剥落,脉细弱。

3.针灸治疗的探讨

总体原则

由于是湿毒疫戾,所以,在整个治疗这过程中始终注意一个“湿”。化湿和祛湿是初期和中期的首要治疗原则。身临疫情一线的仝小林院士说:除了服用中药,中医还有一些简单的治疗方法可以试用,如艾灸神阙、关元、气海、胃脘、足三里等穴位,可以温阳散寒除湿、调理脾胃,提高免疫功能。

鬼针应用

根据史料记载,建安二十二年流行过一场大瘟疫,建安七子中除去孔融、阮瑀,其他王粲、徐干、陈琳、应瑒、刘桢五人都因此丧生。之后曹植写了《说疫气》一文,有“家家有僵尸之痛,室室有号泣之哀。或阖门而殪,或覆族而丧。或以为疫者鬼神所作”悲惨实情文字为证。由于古人对瘟疫的认知有限,故认为瘟疫之所以能在极短时间里扩散,都是鬼神在背后推波助澜。譬如东汉末《释名》就讲到:“疫,役也。言有鬼行役也”。

新型冠状病毒肺炎发病急,变化多,传变速,病情急,符合中医疫戾之气致病的特点,因此,在这个紧急关头,中医是可以使用鬼门十三针来应对的。鬼门十三针原本是用于治疗精神情志疾病的古代针灸方法,但是,对于古代疫戾气所致的病邪,也可以使用,特别是可以使用少商(鬼信)和隐白(鬼垒)。

● 少商(鬼信):井穴, 善清肺泻火,驱邪外出,治疗外感郁遏肺经之咳嗽气喘,咽喉肿痛、鼻赛鼻衄。

● 隐白(鬼垒):《针灸甲乙经》用其治疗气喘,腹胀,气满胸中热,暴泄,仰息,足下寒,膈中闷,呕吐,不欲食饮,等。

特殊配穴

鉴于新型冠状病毒肺炎的发病特点,如果在临床治疗期间因循守旧,按部就班,那就等于轻描淡写,无济于事,而且是会贻误救治,危及生命。怎么选穴配伍?其实,这个针灸利器就是八脉交会穴的严格应用。

内关与公孙的配合:调理阴维脉,和谐冲脉。

列缺与照海的配合:调理任脉,和谐阴跷脉。

提前介入

从既已发表的论文来看,新型冠状病毒肺炎的主要受累脏器还是肺,而且来势凶猛。转变迅速,如果失治或者误治,将会产生极为不利的后果。这是这一疫情与普通外感疾病不同的区别。所以,不能等到出现了一些列的临床症状才开始治疗,也就是说在制定治则和确定针灸处方时就要考虑到这个潜在的演变可能。

根据钟南山院士2020年2月18日回应对新型冠状病毒肺炎遗体解剖结果时透露,新冠肺炎患者肺的表现和SARS有点不一样,“并不像我们想像的严重纤维化,现在还没有结果,看起来有一部分肺泡还存在,但是炎症很厉害,有大量非常黏的黏液,这将导致病人的通气不通顺。”他表示,“进一步解剖会说明我们认识这个病的特点,同时要特别注意让患者气道通畅,相关研究还正在进行中。”

当疾病还在疑似阶段时,只要有可能接触史,或者在疫区过往史,就要时刻密切观察病情,并在治疗过程中就要开始使用一些穴位宣降肺气。在宣降肺气时区别使用针灸穴位,以便到位的治疗和及时的纠偏。

此外,注重宣发肺气与肃降肺气的不同处理。针灸穴位并不是四平八稳的穴位堆积,而是要有重点和测重点。比如

● 外感阶段,更叫注重的是宣肺肺气,驱邪外出;

● 而在中期,更加注重的是肃降肺气,化痰宽胸,护顾肺金,使其可以正常发挥宣降肺气,通调水道的生理功能。

● 当病情加重,朝着痰湿壅盛,肺气不足时,心肾阳虚就有可能发生。不能等待出现了内闭外脱,阴阳离绝时方才考虑去回阳救逆。

总之,新型冠状病毒肺炎变化就是在数天之内发生或是向愈或者向恶变化。

1.医学观察期

(1)外感初期,主要表现为发热,恶寒,关节肌肉疼痛,乏力。也可以伴有喉痛,口苦,咽干等症。

针灸处方:

列缺配照海、外关配足临泣

合谷、风池、支沟、内关、肺腧、阳陵泉、中脘、丰隆、足三里。泻法。

(2)太阴寒湿,主要表现为胃肠不适,包括发热,或者不发热,肌肉疼痛,恶心、呕吐、腹泻、腹胀,乏力等。

针灸处方:

外关配足临泣, 内关配公孙

支沟、内关、肺腧、阳陵泉、中脘、丰隆、天枢、阴陵泉、足三里。泻法。

2.临床治疗期


(1)初期:

寒湿郁肺,枢机不利
恶寒发热或无热,干咳,口苦,咽干,倦怠乏力,胸闷,身重,呕恶,舌质淡或淡红,苔白腻,脉濡。

针灸处方:

列缺配照海、内关配公孙、外关配足临泣

少商与隐白

合谷、尺泽、中脘、阳陵泉、足三里、丘墟。泻法。

 

(2)中期:

湿困中上二焦,气机闭阻

咳嗽,痰吐色白,或淡黄,咯痰不爽,胸闷气短,脘痞呕恶,腹胀纳差,便溏,舌质淡或淡红,苔白腻,脉濡缓或弱。

针灸处方:

列缺配照海、内关配公孙、外关配足临泣

少商与隐白

尺泽、肺腧、鱼际、中脘、丰隆、阳陵泉、足三里、天枢、丘墟。泻法。

疫毒闭肺,热陷阳明
高热不退,咳痰色黄,胸闷气促,咳嗽喘憋,动则气喘,腹胀便秘,舌质红,苔黄腻或黄燥,脉滑数。

针灸处方:

列缺配照海、内关配公孙

少商与隐白

尺泽、肺腧、膻中、鱼际、合谷、曲池、天枢、丰隆、内庭。泻法。

(3)重症期

内闭外脱,阴阳离绝
呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气,伴神昏,烦躁,汗出肢冷,舌质紫暗,苔厚腻或燥,脉浮大无根。

针灸处方:

百会、关元、气海、足三里、肺腧、膻中、三阴交。补法。关元及气海艾灸。

天枢、丰隆。泻法。

(4)恢复期

肺脾气虚,元气不足
气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满,大便无力,便溏不爽,舌淡胖,苔白腻。

针灸处方:

前:关元、气海、足三里、太溪。补法。关元及气海艾灸。

后:肺腧、脾腧、肾腧。

气阴两亏,肝肾不足
气短、乏力、纳差、失眠、大便无力、面红、盗汗、口干、烦躁、头晕、膝软、尿少、舌淡红,苔少或剥落,脉细弱。

针灸处方:

关元、气海、足三里、三阴交、太溪、阴谷、曲泉。补法。

太冲、内关。平补平泻。

 

作者简介

孙培林教授,从事中医临床以及教学近四十年,曾任教于南京中医药大学国际针灸培训中心,1989年9月公派比利时讲学,1990年底再次受邀自费前往比利时讲学工作至今。1990年10月受摩纳哥公主邀请参加医学国际会议演讲。目前任教于比利时中医学院(www.ICZO.be),并在荷兰、德国、法国、奥地利、瑞士、挪威、土耳其、波兰及加拿大等国讲学,并兼任南京中医药大学客座教授和博士生导师,英国兰维多利亚学院教授和博士生导师,硕博班教务主席。

在国内期间,发表学术论文二十余篇,赴比之后,在国际中医刊物发表论文三十多篇,并担当数个国际中医刊物的编审,并多次在国际中医大会上作主题讲座。已主编出版中医专著5部,世界范围发行,包括:

– Bi syndrome or rheumatic diseases treated by TCM(痹证中医药治疗)

– The treatment of pain with Chinese herbs and acupuncture (痛证中医药治疗)

– The management of postoperative pain with acupuncture (术后痛证针灸治疗)

– Sport medicine in TCM (中医运动医学)

– 荷兰文版本的Traditionele Chinese –

Fytotherapie-Courrante Remedies (常用中成药)
-Der altere Patient in der Chinesischen Medizin – Gesund alt werden, Alterserkrankungen vorbeugen und Behandeln (中医老年病学,德文版)

旅欧以来,从未中断中医教学工作。教学内容大多是中医专题讲座,从理论和实践的高度为国际中医专业人员和临床医生授课,并深受好评,在欧洲的中医教学方面享有很高声誉,在推广中医的世界化过程中始终不移地努力拼搏。同时还传帮带年轻中医教师,一起传播中医文化知识。

在繁忙的教学和编撰同时,时刻没有忘记医生的职责,坚持临床第一线,以实际疗效展示中医得天独厚、博大精深的知识,在弘扬中医文化中为民提供健康服务。

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